Forum institut-nez / Dr Gilles Ayoun

Syndrome du nez vide, une nouvelle approche thérapeutique des douleurs endonasales: La Capsaïcine

2012-02-11T10:23:00.000-08:00

La perception d’une brûlure endonasale lors de la respiration nasale est un signe d’accompagnement fréquent dans le syndrome du nez vide. Cette douleur chronique invalidante affecte de façon importante la vie du patient.

syndrome du nez vide

La douleur nasale inspiratoire observée dans le cadre du Syndrome du Nez Vide est le plus souvent liée à une variation thermique de l’air inspiré.

Compte tenu de leur caractère chronique et de la faible efficacité des thérapies proposées, ces douleurs génèrent parfois un véritable syndrome dépressif.

Devant l’échec des différents traitements médicamenteux et de la prise en charge psychiatrique, une équipe italienne a testé une thérapeutique déjà utilisée dans le traitement des algies vasculaires de la face: la capsaïcine.

Celle-ci a été appliquée au niveau du foramen sphéno-palatin chez 3 patients présentant des douleurs résistantes au traitement médical bien suivi.

Définition de la douleur chronique :

La Haute autorité de santé donne comme définition de la douleur chronique : « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion »

Cette définition assez vague témoigne de la nature subjective de la douleur et de sa complexité. Nous retenons que la douleur est une expérience subjective qui fait interagir le psychisme, le comportement social ainsi que les fonctions physiques du patient.

Quel que soit son origine, neurologique, somatique, ou psychologique, la douleur proprement dite est un phénomène complexe dont la perception fait intervenir quatre composantes interactives : sensorielle, émotionnelle, cognitive et comportementale.

Au plan neuro-physiologique, on distingue :

Douleur par excès d’influx douloureux lié à la lésion spécifique du cornet inférieur
Douleur neurogène due aux lésions infligées à des petits nerfs périphériques innervant le cornet inférieur.
Douleur psychogène, ce sont des douleurs non expliquées par des investigations médicales. Précisons que les phénomènes psychiques amplifient la sensation douloureuse néanmoins il ne s’agit pas de douleurs imaginaires.

Innervation de la fosse nasale

L'exploration de la douleur du SNV nécessite donc un décryptage de ses différentes composantes:

sensorielle : qui nécessite une évaluation par une échelle analogique visuelle.
psychique : cette douleur génère des troubles anxio-dépressifs qui se manifestent entre autres, par une vulnérabilité, une fatigue majeure, une apathie et un isolement.
comportementale : la douleur chronique influence distinctement le comportement social du patient; progressivement s’installe un désengagement professionnel et social et une démotivation intellectuelle.

La capsaïcine :

La capsaïcine, est un produit naturel retrouvé dans le piment rouge (genre Capsicum). C’est un topique qui a une action sur les récepteurs sensitifs vanilloïdes présents sur les nerfs sensitifs périphériques.

Piment rouge

Ces récepteurs thermosensibles, localisés au niveau de l'extrémité périphérique des neurones sensitifs de petit diamètre, se retrouvent en grand nombre au niveau de la muqueuse des fosses nasales.

Mécanisme d’action :

La capsaïcine agit en deux phases successives.

Lors du premier contact, elle stimule les récepteurs VR1 (vanilloid receptors) autrement appelés TRPV (transient receptor potential vanilloid) provoquant une douleur puis dans un second temps, par contact prolongé elle inhibe et désensibilise les récepteurs nociceptifs entraînant un effet analgésique.

Son action clinique est connue :

La capsaïcine a été utilisée avec succès en 2004 pour contrôler la douleur dans la névralgie post-herpétique, la neuropathie diabétique, et d'autres douleurs neuropathiques. Toutefois, si des applications de capsaïcine sur la muqueuse nasale ont permis de prévenir des crises d’algie vasculaire de la face, elles ont dues être répétées pour pérenniser son effet à long terme.

Matériel et méthodes :

Devant l'intensité des douleurs mais également de leur retentissement sur la vie quotidienne et l'équilibre psychologique, cette équipe italienne a sélectionné 3 patients porteurs d’un syndrome du nez vide, qui présentaient des douleurs à type de brûlure endonasale, en échec thérapeutique.

Ces patients bénéficiaient d'un traitement associant Tramadol, Clonazepam et Amitriptyline depuis plus de 2 ans dont l’efficacité initiale ne s'est pas confirmée avec le temps.

Méthodologie :

Anesthésie locale de la fosse nasale à la xylocaïne naphazoline à 5% pendant au moins 30 minutes.
Qualification du patient devant la disparition ou l'atténuation importante de la douleur évaluée sur une échelle visuelle analogique pendant plus de 30 minutes.
Sous contrôle endoscopique (sinusoscope à 30°) et à l'aide de gant en nitrile, la capsaïcine est appliquée à l'aide d'un porte coton enduit au niveau du foramen sphéno-palatin en arrière de la queue du cornet moyen. Cette application est laissée en place pendant 3 minutes, puis retirée par simple aspiration.
L’application a été répétée une seule fois à 15 jours d’intervalle au niveau de la fosse nasale traitée.

vue endoscopique d'un SNV

Résultats :

Les 3 patients ont mesuré l’intensité de leur douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale).
La douleur a été considérablement réduite chez les 3 patients, puisque la mesure est passée de 9 avant l’application de capsaïcine à 2 après la seconde application.
Les patients n’ont pas évoqué d’effets secondaires particuliers.

Les sujets revus 3 mois après la dernière application n’ont pas exprimé de réactivation de la douleur.

Conclusion :

Bien que l'observation ne porte que sur 3 patients, la capsaïcine, active sur les recepteurs vanilloides thermosensibles, semblerait être une thérapeutique prometteuse pour l'analgésie sélective des douleurs chroniques nasales observées dans le cadre du syndrome du nez vide.

Cependant, une étude sur un plus grand nombre de cas devra être impérativement entreprise afin de valider son efficacité.

Enfin, une observation prolongée des patients traités nous semble indispensable afin de codifier la fréquence des applications locales de capsaïcine, pour prévenir la réapparition des douleurs.

Pour en savoir plus: http://www.institut-nez.fr/syndrome-du-nez-vide-29.html

Qutenza: patch cutané contenant de la capsaïcine est indiqué par l'HAS pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques. Il est contre-indiqué en application muqueuse.

Les sinusoscopes multidirectionnels

2012-02-03T09:37:00.000-08:00

Au cours de ces 20 dernières années, les indications de la chirurgie endonasale vidéo endoscopique n'ont cessé de s’accroître pour répondre aux nombreuses pathologies sinusiennes : Sinusite chronique bactérienne ou fongique, polypose naso-sinusienne, mucocèle, papillome inversé, sténoses des voies lacrymales ...

La sinusoscopie réalisée lors de cette chirurgie endonasale mais aussi lors de l’exploration médicale à visée diagnostique, utilise plusieurs optiques d’angles différents.

On distingue 4 types d’optiques sinusiennes selon l’angle de vision: 0°, 30°, 45°, 70°.

optique de sinus 30°

La chirurgie endonasale utilise le plus souvent des optiques dont l’angle de vue est à 30°, bien que certains praticiens optent encore pour l’optique 0°.

Chirurgie endonasale

Actuellement, cette chirurgie nécessite de changer d’optique en cours d’intervention afin de

visualiser certaines zones chirurgicales inaccessibles en vision 30° (optique à 45° et/ou 70°

pour le récessus frontal et le bas fond du sinus maxillaire).

Les nouveaux sinusoscopes multi-directionnels (*) :

Ces nouvelles optiques à angulation variable sont récemment apparues sur le marché. Elles

permettent de faire varier l’angle de vision de 10° à 100° grâce à un système de prisme

optique.

En outre, un système rotatif manuel fait varier la direction de l’angulation suivant un

axe de rotation de 340°. Ainsi, le chirurgien peut, sans modifier la tenue de l’optique, faire

varier l’angulation dans toutes les directions.

L’objectif de cette optique multi-directionnelle serait donc de réunir en un seul outil, les sinusoscopes ( 30°, 45°et 70°).

Problématique :

Ce nouvel outil permet-il à lui seul de remplacer les 3 sinusoscopes 30°, 45° et 70° ?

La largeur du champ:

La qualité de la chirurgie endonasale est étroitement dépendante de la largeur du champ

obtenue au travers de l’optique sinusienne. (la largeur de champ correspond à la portion de

l’espace visible dans une direction de l’axe optique).

En effet, un large champ permet à la fois de visualiser la zone à opérer et de conserver la

vision des repères anatomiques.

Observation

Un étude préliminaire en chirurgie endonasale a été menée sur l’un des 2 sinusoscopes multi-directionnel, en le comparant à une optique standard 30°.

L’observation a porté sur 7 observations:

3 cas de polypose naso-sinusienne
3 cas de sinusite chronique pansinusienne
1 cas de polype de Killian

L’évaluation de l'optique a été réalisée sur 11 critères évaluées avec une échelle de Lickert allant de pas satisfaisant à très satisfaisant

	Critères d’évaluation	Pas satisfaisant	Peu satisfaisant	satisfaisant	Très satisfaisant
Caractéristiques intrinsèques de l’optique	Maniabilité				X
	Luminosité		X
	Profondeur de Champ			X
	Largeur de Champ	X
	Poids ressenti				X
	Ergonomie de la molette directionnelle			X
Performance de l’optique	Vision du sinus frontal				X
	Vision sinus maxillaire				X
	Vision sinus ethmoïdal				X
	Vision sinus sphénoïdal				X
	Temps opératoire		X

Bilan des 7 observations :

1) Avantages:

Ils sont liés aux caractéristiques multi-directionnelles et multi-angulaires de l'optique :

excellente vision de toutes les cavités sinusiennes en général
excellente vision en particulier du canal naso-frontal et du bas fond du sinus maxillaire
son caractère « 3 en 1 » évite le changement d’optique en cours d’intervention
l’angulation multiple permet en fin d’intervention de contrôler la qualité du geste chirurgical

2) Inconvénients:

Ils sont liés aux caractéristiques intrinsèques de l’outil :

largeur du champ plus étroite qu’un sinusoscope standard 30°
luminosité inférieure à un sinusoscope standard 30°
nécessité d'un apprentissage de l'outil
augmentation du temps opératoire

Discussion:

Leur principal intérêt réside dans la chirurgie du recessus frontal et du bas fond maxillaire puisqu’ils évitent les changements d'optique.

Ces sinusoscopes multidirectionnels apparaissent aussi très utiles lors de l’exploration diagnostique, ainsi que pour les interventions peu hémorragiques.

En revanche la réduction de la largeur du champ de vision et la moindre luminosité accroissent les difficultés chirurgicales lors d'interventions hémorragiques.

Conclusion :

Les nouveaux sinusoscopes multi-directionnels pourraient grâce à leurs qualités optiques remplacer les 3 sinusoscopes (30°, 45° et 70°), à condition que la largeur du champ de vision soit significativement augmentée .

Pour en savoir plus: http://www.institut-nez.fr/les-interventions-chirurgicales/chirurgie-des-sinus-42.html

(*) Sinusoscope multidirectionnel commercialisé:

ULYSS : société Sopro-Comeg

CYCLOPS : société Acclarent

La Concha Bullosa

2011-05-29T12:57:00.000-07:00

Définition:

Une concha bullosa est une cavité pneumatisée au sein du cornet moyen du nez.

Concha Bullosa bilatérale

Etymologiquement : Le mot « concha » a une origine latine qui signifie coquille ou coquillage. C’est un autre terme utilisé en médecine pour définir le cornet, l’adjectif « bulleux » se réfère à la cavité remplie d'air, située le plus souvent au niveau de la tête du cornet moyen.

La Concha Bullosa est une variante anatomique normale observée chez près de la moitié de la population.

Cependant, une volumineuse concha bullosa peut aboutir à une obstruction du méat sinusien adjacent et conduire à l’apparition de sinusites récidivantes. Quand la concha bullosa est unilatérale, elle est alors souvent associée à une déviation de la cloison nasale de convexité controlatérale, responsable d’une obstruction nasale chronique.

concha bullosa droite
+ déviation de cloison vers la gauche

Ces troubles architecturaux des fosses nasales retentissent souvent de façon importante sur la physiologie respiratoire nasale et sinusienne, et nécessitent d’être traités lors de la chirurgie endonasale.

La Chirurgie endonasale:

La réduction chirurgicale de la concha bullosa se pratique isolément ou en association avec une septoplastie (chirurgie de la cloison nasale).

Sous contrôle endoscopique l'écrasement de la concha bullosa à la pince de Luc apparaît le plus souvent suffisant en effondrant la cavité bulleuse.

Chirurgie endonasale

Parfois, il s’avère nécessaire de réaliser une exérèse de la paroi interne de la partie bulleuse de la tête du cornet moyen afin de rétablir une ventilation correcte du méat moyen sinusien.

Quant à la turbinectomie moyenne, bien qu’elle puisse être pratiquée sans risque d’apparition d’un syndrome du nez vide, elle doit malgré tout rester exceptionnelle.

Pour en savoir plus: http://www.institut-nez.fr/nez-pathologies-frequentes/nez-bouche-11.html

Nouveau traitement de la sinusite : Le ballonnet de dilatation des sinus

2011-05-08T08:26:00.000-07:00

Le ballonnet de dilatation des sinus est une nouvelle procédure chirurgicale de traitement des sinusites chroniques.

Les sinusites trouvent leur origine dans des défauts de drainage et d’aération des cavités sinusiennes.

Les antibiotiques, les corticostéroïdes et les vaso-constricteurs nasaux peuvent être utilisés pour réduire l'inconfort, mais ils ne résolvent pas le problème de drainage sous-jacent.

Source: http://www.institut-nez.fr/sinusite/sinusite-chronique-19.html

Anatomie des sinus

Cette technique chirurgicale permet de restaurer les fonctions d'aération et de drainage défaillantes.

Procédure de dilatation du Ballonnet sinusien:

Le ballonnet cherche à remodeler l'anatomie en gonflant de petits ballons dans des endroits clés des fosses nasales et des sinus. Cette dilatation permet d'élargir les voies de drainage des sinus.

Cathéter pour ballonnet de dilatation

Le ballonnet est positionné par voie endonasale stricte, sous anesthésie générale ou neurolept-analgésie. L’intervention nécessite d’aborder par voie chirurgicale les canaux obstrués puis d’introduire le ballonnet grâce à un cathéter malléable.

Le ballonnet est alors mis en place dans l’orifice méatique ou le canal sinusien frontal ou sphénoïdal étroit. Après avoir effectué le gonflement du ballonnet pour élargir le canal ou le méat sinusien au diamètre souhaité, le chirurgien dégonfle le ballon et retire simplement le dispositif par voie endonasale.

Procédure de dilatation

Selon différentes études, cette procédure a permis d’observer une amélioration significative des symptômes dans 90% des cas et un retour à une activité normale après 48h. Les résultats cliniques et endoscopiques restent durables après plusieurs mois de suivi.

Les indications :

Si les ballonnets de dilatation peuvent être utilisés pour toutes les cavités sinusiennes, il semble que leur indication porte essentiellement sur le drainage des sinusites frontales récidivantes. Le canal naso-frontal est un canal particulièrement étroit et de plus sujet à des sténoses chirurgicales post-opératoires fréquentes.

sinusite frontale gauche

Les techniques chirurgicales multiples permettant de traiter ces sinusites frontales rendent compte de la difficulté de son traitement. Le ballonnet de dilatation pourrait apparaître comme un nouveau choix thérapeutique.

En revanche, le ballonnet de dilatation des sinus est contre-indiqué en cas de polypose naso-sinusienne.

Pour en savoir plus: http://www.institut-nez.fr/sinusite/sinusite-frontale-20.html

Retenir :

Le ballonnet de dilatation des sinus est une technologie permettant d’élargir les voies de drainage des sinus par voie endonasale.

C’est dans les cas de sténose du canal-naso-frontal que les ballonnets semblent apparaître comme une alternative thérapeutique intéressante, puisqu’ils permettent de rouvrir de façon pérenne la voie de drainage du sinus frontal.

Des études approfondies de cette nouvelle approche thérapeutique permettront d’en évaluer le service rendu en confirmant la pérennité du drainage sinusien.

Pacemaker de langue pour traiter le syndrome d'apnée du sommeil

2011-05-01T05:33:00.000-07:00

Un pacemaker lingual développé par la société américaine Inspire Medical est actuellement en cours d’essai clinique. Le but de ce stimulateur est de traiter le syndrome d’apnée du sommeil dont l’origine est liée à une obstruction de la base de langue.

SAS: Obstruction base de langue

Source:

http://www.institut-du-ronflement.fr/l-encyclopedie-du-ronflement/le-mecanisme-248.html

Principe technique :

Les voies aériennes supérieures sont une structure dynamique susceptible de collapsus inspiratoire générant un syndrome d’apnée du sommeil. Chez certains patients souffrant d'apnée obstructive sévère du sommeil, on remarque une obstruction des voies respiratoires par chute de la langue sur la paroi pharyngée postérieure.

La technologie de ce pacemaker repose sur la stimulation nocturne du nerf grand hypoglosse (XII° paire crânienne) innervant la langue. Cette stimulation est synchronisée grâce à des capteurs pressionnels avec l’inspiration du patient. Ainsi, en stimulant le nerf hypoglosse la langue est propulsée vers l'avant à chaque reprise inspiratoire ce qui permet de lever l'obstruction.

Pacemaker de langue

Les premières expériences cliniques suggèrent que des diminutions significatives de l’indice d’apnée hypopnée (IAH) peuvent être obtenues chez des patients soigneusement sélectionnés.

Il existe actuellement différents autre traitements qui peuvent être proposés pour lutter contre l’obstruction de la base de langue responsable d’un SAOS.

ü Radiofréquence de la Base de langue

ü Traction antérieure de langue (génio-hyoïdien)

ü Chirurgie bi-maxillaire

ü orthèse d’avancée mandibulaire

ü Ventilation nocturne de type PPC (pression positive continue)

Les indications :

Cette thérapeutique pourrait s’adresser au patient présentant un SAS sévère, défini par un index d'apnée hypopnée supérieur à 30/h, ne tolérant pas la ventilation nocturne de type PPC, et qui ne peuvent ou ne veulent pas subir d’intervention chirurgicale qui modifie l’anatomie du visage ou des voies respiratoires.

Retenir :

La principale difficulté sera d'établir pour chaque patient le niveau d'intensité suffisant pour propulser la langue sans déclencher un réveil du patient apnéique. Des enregistrements polysomnographiques mesurant les micro-réveils devront faire la preuve de l'absence de perturbation du sommeil par la stimulation nerveuse de la langue.

Bien entendu, ce stimulateur de langue ne fonctionne que si l'obstruction est due à une chute de la base de langue, et son indication serait limitée au syndrome d'apnée obstructif sévère du sommeil.

Enfin, ce pacemaker lingual est encore expérimental, et n'est donc pas disponible pour le grand public.

Pour en savoir plus:

http://www.institut-du-ronflement.fr/chirurgie-radiofrequence-ou-laser/la-radiofrequence-de-la-base-de-langue-282.html

Ronflement: Réduction de la base de langue par radiofréquence

2011-04-24T11:52:00.000-07:00

La prise en charge d’un ronflement nécessite de répondre à 3 questions:

Ø Identifier le ou les sites obstructifs en cause (nez, voile, base de langue ...)

Ø Quantifier la sévérité du ronflement (ronflement simple ou syndrome d’apnée du sommeil)

Ø Rechercher des facteurs pathologiques aggravants (surpoids, hypertension..)

Source:
http://www.institut-du-ronflement.fr/chirurgie-radiofrequence-ou-laser-277.html

A côté des sites obstructifs tels que le nez, de volumineuses amygdales ou un voile du palais trop long et/ou trop épais, le ronflement compliqué ou pas de syndrome d'apnée du sommeil peut être lié à une obstruction de la base de langue.

"en bleu" zone d'impact de la radiofréquence

Dans ces cas où la base de langue est responsable d’un rétrécissement important du pharynx, avec verticalisation puis chute de la base de langue en arrière. Il s’avère alors indispensable de lever l’obstruction afin de permettre une ventilation normale des voies aériennes supérieures.

Un certain nombre de procédures peuvent être proposées pour réduire ce problème telles que:

Procédure chirurgicale :

Ø la suspension hyoïdienne

Ø La traction de la langue trans-mandibulaire

Ø la chirurgie d’avancée mandibulaire ou bi-maxillaire

Aucune de ces procédures ne s’adresse directement au volume de la base de langue elle-même.

Ces procédés intéressent indirectement la base de la langue par le déplacement et l'ancrage vers l'avant de la totalité de la langue.

Procédure non-chirurgicale :

Ø La ventilation en PPC (pression positive continue) est d’une efficacité constante mais apparait contraignante.

Ø L’orthèse d’avancée mandibulaire permet bien souvent de lever l’obstruction mais présente des risques de déchaussement dentaire à long terme, et impose que le patient possède des molaires en bon état.

Cette vidéo très intéressante émanant de l'équipe américaine du Dr Christopher Chang (Fauquier ENT Hospital-Virginia) montre une réduction sous-muqueuse de la base de langue par radiofréquence (coblation).

Cette technique intra-musculaire permet de réduire considérablement le volume de la base de langue y compris chez les patients maigres, sans affecter la sensibilité muqueuse de la base de langue.

La séance se passe sous anesthésie générale, d'une durée de 15 mn, et nécessite une nuit d'hospitalisation.

Les suites opératoires de la radiofréquence de la base de langue sont relativement simples, avec une faible douleur qui s'estompe puis disparaît après 15 jours, et apparition d’un œdème transitoire de la base de langue qui gêne l'alimentation pendant 10 jours.

Retenir :

La Radiofréquence de la base de langue permet de largement réduire l’obstruction pharyngée avec des conséquences post-opératoires et des suites simples. La simplicité de sa mise en œuvre permet de l’adresser aussi bien aux patients porteurs d’un ronflement simple qu’à ceux présentant un syndrome sévère d’apnée du sommeil.

Pour en savoir plus :
http://www.institut-du-ronflement.fr/chirurgie-radiofrequence-ou-laser-277.html

Le mèchage du nez

2011-04-17T14:30:00.000-07:00

Le méchage ou tamponnement nasal est un acte qui conclue toute opération du nez et des sinus, et nécessite d'être intégré dans les suites opératoires.

Mèche expansible en éponge absorbante

Source:
http://www.institut-nez.fr/les-interventions-chirurgicales/chirurgie-du-nez-bouche-41.html

Le but du méchage:

Anatomie vasculaire du nez

Le tamponnement nasal a plusieurs objectifs :

- Empêcher le saignement de nez organe trés vascularisé

- Maintenir la cloison médiane

- Conformer le vestibule narinaire et l’aile du nez

Classification des mèches nasales:
De nombreuses marques sont proposées aux praticiens, mais on peut classer les mèches endonasales en deux types: les résorbables et les non-résorbables.

1) Les mèches résorbables:

Elles sont utilisées essentiellement dans la chirurgie des sinus pour leur qualité hémostatique.

Elles ont comme intérêt de ne pas nécessiter d’extraction, et de respecter la ventilation nasale, mais elles ne permettent ni de conformer la fosse nasale ni de permettre de contention.

De plus il existe des gels hémostatiques qui sont introduits dans les cavités sinusiennes opérées évitant de positionner des mèches dans le nez, améliorant le confort du patient puisque qu’il peut respirer par le nez dès son réveil.

2) Les mèches non résorbables :

mèche expansible

Elles sont utilisées dans la chirurgie de la cloison nasale, ou dans les rhinoplasties.

D’une efficacité parfaite sur la prévention du saignement et sur la contention nasale, elles présentent comme inconvénient majeur de générer une obstruction nasale complète.

Ces mèches non résorbables sont maintenues dans les fosses nasales pendant une période allant le plus souvent de 24 h jusqu’à 3 jours.

L’extraction des mèches du nez:

L’ablation des mèches ou tamponnement nasal bien que désagréable n’est pas réellement douloureuse. Bien souvent le désagrément, causé lors de leur ablation, est amplifié par une appréhension de la douleur.

Aussi pour éviter toute souffrance lors de leur extraction certains praticiens utilisent des anesthésiques locaux qu’ils placent sur la mèche, ou même des anxiolytiques oraux ou injectables.

Conséquences du méchage:

L’obstruction nasale bloquant la respiration est la conséquence constante de tout méchage, imposant de prévenir le patient de cet inconfort transitoire.

La pose de mèche non résorbable dans les fosses nasales exige le recours à une antibiothérapie compte tenu de l’obstruction nasale complète. Cette occlusion aboutit à un défaut d’aération et de drainage sinusien source de sinusite infectieuse.

Lors de l’ablation des mèches peut survenir un saignement de nez parfois très abondant nécessitant un reméchage immédiat, voire une reprise chirurgicale sous anesthésie générale.

La perforation de cloison est une complication exceptionnelle liée à un méchage de trop longue durée, et rend compte de la nécessité d’extraire les mèches nasales le plus rapidement possible.

Retenir :

Le tamponnement nasal, est un acte nécessaire qui finalise les interventions du nez et des sinus.

Il permet d’éviter le saignement de nez, et d’assurer la contention de la cloison ainsi que de la valve nasale.

L’obturation nasale complète est source d’inconfort exigeant une antibiothérapie de courte durée.

L’extraction des mèches doit survenir dans un délai le plus court possible.

Pour en savoir plus:
http://www.institut-nez.fr/les-interventions-chirurgicales/chirurgie-des-sinus/chirurgie-endonasale-des-sinus-124.html

Ronflement chez la femme enceinte

2011-04-03T11:20:00.000-07:00

La grossesse entraîne des modifications physiologiques importantes qui peuvent être responsable de ronflements pouvant aller jusqu’au syndrome d’apnée du sommeil (SAS), et de troubles respiratoires importants au cours du sommeil.

Source:
http://www.institut-du-ronflement.fr/les-ronflements-particuliers-femme-enfant-225.html

Outre la prise de poids, au plan anatomique et fonctionnelle, un certain nombre de modifications vont concourir à l’apparition de ce ronflement.

Modifications mécaniques :

L’hypertrophie utérine progressive est responsable d’un refoulement du diaphragme qui aboutit à une diminution du volume pulmonaire et de l’ampliation thoracique et donc à une réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle respiratoire.

L’infiltration tissulaire des tissus mous des parois du pharynx réduit la filière respiratoire des voies aériennes supérieures, et augmente donc la résistance à l’inspiration.

L’accroissement du volume de l’utérus en comprimant l’abdomen favorise l’apparition d’un reflux gastro-oesophagien, d'une augmentation de la pression œsophagienne et d'une limitation du débit inspiratoire.

Modification hormonale :

Le profil hormonal des femmes enceintes favorisent les troubles ventilatoires.

Ainsi la progestérone induit une stimulation des centres de commande ventilatoire responsable d'une instabilité respiratoire pouvant aller jusqu'à l'apparition de pauses respiratoires.

De plus l’imprégnation oestrogènique entraine l’apparition d’une rhinite vaso-motrice obstructive par infiltration tissulaire des muqueuses nasales et bucco-pharyngées qui apparaissent congestives, et donc une réduction de la perméabilité nasale.

Mécanisme du ronflement chez la femme enceinte:

Par l’accroissement des résistances inspiratoires au niveau des voies aériennes supérieures, ces phénomènes mécaniques et hormonaux aboutissent à faire observer une augmentation de la fréquence du ronflement durant la grossesse qui passe de 4% avant la grossesse à 23% en fin de grossesse.

Cette majoration est particulièrement notable entre la 6° semaine et le 6° mois de grossesse, avec apparition d’une somnolence diurne évocateur de l’installation d’un SAS.

La polygraphie ventilatoire:

Les examens polysomnographiques réalisés au cours de la grossesse montrent que nous sommes le plus souvent en présence d’une réelle augmentation des résistances des voies aériennes supérieures plutôt que de véritables syndrome obstructif d’apnée du sommeil.

L'index de ronflement peut parfois atteindre des niveaux élevés, mais se normalise le plus souvent aprés l'accouchement.

Enfin, malgré des index d’apnée hypopnée élevés (parfois IAH>35) les troubles respiratoires nocturnes observés sont essentiellement constitués d’insuffisance respiratoire (hypopnée) peu désaturantes.

Risques et conséquences:

1) Pour la femme :

Le risque principal est dominé par l'apparition d'une hypertension artérielle.

La survenue d’une toxémie gravidique ou pré éclampsie est également accrue avec le risque majeur d'apparition de convulsions.

2) Pour le Fœtus :

Ralentissement du rythme cardiaque (bradycardie) de l'enfant.
Retard de croissance foetal intra-utérin
Réduction du score d’Apgar (Le score d'Apgar (compris entre 0 et 10),est un score utilisé pour évaluer la santé d'un nouveau-né à la naissance).

Au plan thérapeutique :

La ventilation nocturne de type PPC permet la régression des troubles respiratoires nocturnes notamment en cas de SAS, et des anomalies tensionnelles associées.

La désobstruction nasale en utilisant des sprays corticoïdes ou en réalisant une cautérisation électrique ou Laser des cornets inférieurs améliore considérablement la ventilation nasale en faisant chuter les résistances inspiratoires des voies aériennes supérieures.

La cautérisation Laser se pratique sous anesthésie locale en une seule séance, et ne nécessite que des soins locaux à base de sérum physiologique.

Les autres techniques utilisant le laser, la radiofréquence ou même la chirurgie intéressant le pharynx ou la base de langue doivent être reportées après l’accouchement compte tenu des risques fœtaux.

D’autant que bien souvent ce ronflement conjoncturel disparaît après l’accouchement.

La confection d’une orthèse d’avancée mandibulaire permettant de lever l’obstacle pharyngé est limité par le cout de cet appareillage dentaire. Le port de bandelette nasale permet dans certains cas de lever l’obstruction nasale.

En conclusion:

La survenue d’un ronflement ou d’une hypertension artérielle au cours de grossesse doit conduire à la réalisation d’un enregistrement polygraphique du sommeil à visée diagnostique.

En cas de diagnostic de SAOS avéré la prescription d’une ventilation nocturne de type PPC apparaît toujours bénéfique aussi bien pour la femme enceinte que pour son fœtus.

La désobstruction nasale médicale ou utilisant un Laser, compte tenu de la simplicité de sa mise en œuvre et de son innocuité, semble utile en cas de ronflement invalidant.

Il faut enfin garder à l'esprit que le plus souvent le ronflement de la femme enceinte disparait aprés l'accouchement.

Pour en savoir plus:
http://www.institut-du-ronflement.fr/les-ronflements-particuliers-femme-enfant/le-ronflement-chez-la-femme-247.html

VIII° Rhinoforum - du 30 au 31 mai 2011

2011-03-27T08:32:00.001-07:00

Le 8° Rhinoforum aura lieu le 30 et 31 mai 2011 à Marseille:

Rhinoforum 2011

Ce prochain congrés de Rhinologie propose:

Des débats participatifs orientés sur les indications thérapeutiques
Des video-demosntrations posrtant sur les techniques chirurgicales classiques et innovantes
Des séances de "chirurgie assisté sur patient de synthèse".

La chirurgie assisté sur patient de synthèse:

Cet atelier hyper-réaliste est une véritable révolution en matière d'apprentissage chirurgical, il permet ainsi d'opérer de « faux-vrais » patients porteurs de « fausses-vraies » pathologies.

Cette méthode hyper-réaliste de formation chirurgicale, supérieure aux dissections classiques, offre une qualité d'entrainement inégalée.

www.rhinoforum.com

Cas clinique: Syndrome du Nez Vide majeur traité par implants d'acrylique

2011-03-26T10:43:00.000-07:00

Ce cas clinique de syndrome majeur du nez vide, concerne un homme de 50 ans opéré 2 ans auparavant d’une intervention délabrante associant à une chirurgie sinusienne, une opération de la cloison nasale et une turbinectomie totale des cornets inférieurs et moyens.

Source:
http://www.institut-nez.fr/syndrome-du-nez-vide-29.html

Une vaste perforation antérieure de la cloison nasale sequellaire est survenue dans le mois suivant l’opération aggravant la vacuité des fosses nasales amputées de ses cornets inférieurs et moyens.

Perforation de cloison

Progressivement, au cours de la première année post-opératoire, sont apparus de nombreux signes cliniques évoquant l’installation d’un syndrome du nez vide.

Le patient se plaignait notamment d’une fatigue chronique, de sécheresse nasale et pharyngée, de nez bouché, de nombreuses croutes endonasales épaisses sanguinolentes et surinfectées nécessitant le recours incessant à une antibiothérapie, d’un manque d’écoute des médecins, ainsi qu’une perte de libido. Il évoquait également un essouflement pour des efforts minimes, et une perte d'envie.

Test Diagnostic:
Le coton améliore paradoxalement la respiration

L’examen clinique et fibroscopique retrouvait la perforation quasi totale de la cloison nasale, une vacuité majeure des 2 fosses nasales encombrées de croutes fétides, et une infection sinusienne ethmoido-maxillaire bilatérale. Le test clinique de mise en place de coton dans les 2 fosses nasales, en améliorant paradoxalement la respiration nasale, affirmait le diagnostic.

Epaississement de la muqueuse des sinus

Le scanner confirmait le diagnostic en l'illustrant par une large vacuité des 2 fosses nasales, communicant par la perforation de cloison, aggravée par la chirurgie sinusienne associant turbinectomie inférieure, turbinectomie moyenne, ethmoïdectomie et méatotomie. La muqueuse sinusienne se retrouvait épaissie, comme si elle devait remplacer le filtre manquant des cornets.

Scanner d'un SNV majeur

Traitement:

Ce patient bénéficia de la pose d’implants d’acrylique par voie sous-labiale et extra-muqueuse, avec une quasi disparition de nombreux troubles. Ainsi rapidement le patient a vu disparaitre son obstruction nasale paradoxale, de ses épisodes d'essouflement, et une réduction considérable de ses croutes nasales et de ses épisodes infectieux.

Schema du traitement du SNV par pose d'implants d'acylique

Discussion:

Les implants d'acrylique permettent d'obtenir une réduction importante de volume de la fosse nasale. En soulevant la muqueuse latérale et inférieure de la fosse nasale, les implants permettent de restaurer en partie les fonctions de filtrage et de réchauffement des fosses nasales.

Cette technique d'implantation extra-muqueuse par voie sous-labiale permet de respecter une muqueuse nasale atrophique et souvent infectée, et d'éviter les rares rejets qui furent observés lors de leur pose par la voie endonasale.

Implants d'acrylique

Conclusion:

Compte tenu de la gravité du Syndrome du nez vide et de ses conséquences, il est absolument indispensable de limiter les indications de la turbinectomie inférieure.

Dans les cas où la turbinectomie inférieure est obligatoire, il est important de rester économe sur la réduction muqueuse en privilégiant la turbinectomie partielle.

En cas de SNV avéré, la pose d'implants d'acrylique par voie sous-labiale apparait comme une technique de choix, à la fois simple et efficace, pour restaurer la fonction nasale.

Pour en savoir plus:
http://www.institut-nez.fr/syndrome-du-nez-vide-29.html

Cas clinique: Kyste germinal de dent de sagesse à envahissement sinusien

2011-03-13T10:54:00.000-07:00

Cas Clinique:

A propos d'un cas de Kyste germinal délabrant.

Source:
http://www.institut-nez.fr/autres-pathologies-du-nez-et-des-sinus/sinusite-et-dents-37.html

Nous rapportons le cas d'un enfant de 16 ans consultant pour saignement de nez, et présentant un volumineux kyste d'origine dentaire provenant du germe d'une dent de sagesse envahissant le sinus maxillaire et la fosse infra-temporale gauche.

Le scanner des sinus en coupe coronale montre le volumineux kyste germinal gauche, l'importance de l'envahissement s'étendant dans le sinus maxillaire gauche et son prolongement jusqu'en dans la fosse pterygo-maxillaire, avec une importante fistule bucco-sinusienne,et la présence du germe dentaire en sous-orbitaire.

Kyste germinal à envahissement sinusien

Le scanner de profil montre l'importance de l'envahissement de la fosse infra-temporale, avec destruction de la paroi postérieure du sinus maxillaire.

Kyste germinal envahissant la fosse infra-temporale

Traitement:

Ce kyste germinal délabrant a été traité de façon chirurgicale par voie mixte buccale et nasale.

Une sinusotomie antérieure maxillaire a permis l'ablation complète de ce kyste dont les parois calcifiées ressemblées à des coquilles d'œuf.

Au sein du kyste le germe de la dent de sagesse a été retrouvé. Au cours de l'intervention, on a découvert une érosion des vaisseaux maxillaire interne par la paroi postérieure du kyste nécessitant la cautérisation d'une branche des vaisseaux maxillaire interne.

Germe dent de sagesse

L'intervention est complétée par la réalisation d'une ethmoidectomie et d'une méatotomie moyenne par voie endonasale permettant de contrôler la cavité maxillaire post-opératoire et d'éradiquer l'infection sinusienne ethmoido-maxillaire gauche.

L'intervention fut terminé par la fermeture de la communication bucco-sinusienne par la réalisation d'un lambeau de graisse jugale provenant de la boule de Bichat, et par le comblement de la cavité maxillaire par de la graisse autologue.

Discussion:

Le kyste d'origine dentaire est une cavité pathologique développée au sein d’un tissu et bordée par une paroi épithéliale sans rapport avec son contenu, qui peut être liquide ou semi-liquide.

Au sein des maxillaires, on peut observer des kystes véritables, des pseudokystes ou des tumeurs kystiques, la majorité étant d’origine dentaire (odontogénique).

Signes cliniques:

Dans 95 % des cas le symptôme majeur, souvent isolé et révélateur, est la tuméfaction jugale ou palatine, suivi des déplacements et algies dentaires. Lorsqu’ils sont palpables, ils présentent volontiers une coque dépressible.

D’autres retentissent sur le sinus maxillaire, et peuvent alors être révélés par des douleurs sous-orbitaires, une sinusite maxillaire unilatérale, une obstruction nasale unilatérale, tous symptômes qui imposent une prise en charge par un spécialiste ORL.

Ces tableaux sont majorés et compliqués en cas d'extension au-delà du sinus maxillaire, vers le sinus ethmoïdal, la base du crâne, ou la fosse infratemporale.

Le scanner:

Seul le scanner montre la situation exacte du kyste, son volume, ses rapports avec les tissus adjacents, notamment les sinus et les dents, l’état des corticales osseuses. Il permet ainsi un bilan préopératoire très précis.

Classification des Kystes maxillaires:

Il y a plusieurs catégories de kystes ontogéniques. Les kystes odontogéniques sont des kystes malformatifs survenant sur d'émail dentaire. Ils incluent près 90% des kystes maxillaires. Il est difficile de distinguer le type de kyste odontogénique.

1 - Le kyste radiculaire est la plus fréquente des kystes odontogéniques. Il est généralement situé au sommet de la racine d'une dent.

2 - Le kyste primordial est associé à des dents incluses, c'est un kyste de développement autrement appelé Keratokyste odontogénique.

3- Le kyste folliculaire se forme en association avec une dent permanente incluse, bien qu'ils puissent de façon occasionnelle entourer une dent primaire. Il affecte le plus souvent les canines supérieures et les troisièmes molaires (dents de sagesse).

4 - Les kystes Dentigères sont les kystes des enfants et des adolescents. Les adultes peuvent avoir des kystes dentigères associés avec troisième molaires incluse. Ces kystes ont un grand potentiel de croissance, causant le déplacement ou la résorption des dents adjacentes. Dans une radiographie, les kystes dentigères paraissent comme une image précise autour la couronne.

Traitement:

La chirurgie poursuit plusieurs buts traiter la dent en cause, réaliser l'exérèse complète du Kyste et pratiquer un curetage mucopériosté et osseux. Des techniques de comblement utilisant de la graisse ou des biomatériaux sont parfois nécessaires.

sinusotomie maxillaire

En Conclusion:

Les kystes maxillaires nécessitent un traitement chirurgical. Leurs indications opératoires sont guidées par le scanner du massif facial. Ces kystes imposent une exérèse complète sous peine de récidive parfois même à très long terme.

Cette forte tendance à la récidive, jusqu'à 20 ans plus tard, explique l'importance d'un diagnostic précis, d'un traitement radical (énucléation complète en monobloc), et d'une surveillance à vie.

Pour en savoir plus:

http://www.institut-nez.fr/autres-pathologies-du-nez-et-des-sinus/sinusite-et-dents-37.html

L'insuffisance de la valve nasale

2011-03-05T12:19:00.000-08:00

En dehors de la déviation de la cloison nasale et de l'hypertrophie des cornets inférieurs, l'obstruction nasale peut être liée à un problème structural de la pyramide nasale:
Le collapsus de la valve nasale.

Source:
http://www.institut-nez.fr/nez-pathologies-frequentes/nez-bouche-11.html

Anatomiquement, on distingue:

1- la valve nasale interne forme un triangle délimité par plusieurs structures: en dedans le septum nasal, en dehors la partie postérieure du cartilage triangulaire (en haut) et la tête du cornet inférieur (en bas), et en bas le plancher de la fosse nasale.

2- la valve nasale externe est située entre la columelle, et le septum en dedans et le cartilage alaire et les muscles dilatateurs des narines en dehors.

Anatomie de la valve nasale

Physiologie:

La valve nasale représente la partie la plus étroite de la fosse nasale.

L’insuffisance de la valve nasale a pour origine la fermeture de l’angle formé entre la cloison nasale et le cartilage triangulaire.

Les patients présentent un pincement typique des ailes du nez qui s’accentue à l’inspiration

La valve nasale est la partie la plus étroite de la fosse nasale

Causes :

Même si la cause la plus fréquente est représentée par une faute technique lors de la réalisation d’une rhinoplastie, de nombreuses autres causes peuvent coexister:

Section du dôme de la valve nasale interne lors de rhinoplastie
Réduction de l’angle de la valve nasale par des sutures trop serrées des cartilages triangulaires au septum sans confection d’une clé de voute.
Projection excessive de la pointe du nez peut être source d’étroitesse architecturale de la filière respiratoire.
Séquelles de fente labio-narinaires peuvent nécessiter une rhinoplastie externe.
La perturbation du fonctionnement des dilatateurs des narines lors d’une paralysie faciale

Le Diagnostic de l’insuffisance de la valve nasale interne:

La manœuvre de Cottle est la manœuvre diagnostic. Elle consiste à écarter la valve nasale vers l’extérieur à l’aide de l’index appliqué au niveau de la joue.

Maneuvre de Cottle

Les Traitements non chirurgicaux:

De nombreux produits existent dans le commerce permettant soit d’écarter la valve nasale par un procédé adhésif, soit d’introduire une prothèse dilatant le vestibule narinaire.

Ces solutions utilisées par des sportifs (cycliste, footballeur..) ne semblent pas toujours bien tolérées.

Bandelette nasale autocollante

La Chirurgie :

Le principe est d’améliorer l’inspiration en renforçant ou latéralisant la valve nasale.

La technique comporte 2 temps:

- Prélèvement d’un greffon de cartilage provenant soit de la cloison nasale cartilagineuse, soit de la conque du pavillon de l’oreille.

- Mise en place des greffons cartilagineux soit entre le septum et les cartilages triangulaires (procédé d’interposition), soit écarter les triangulaires par un procédé de suspension comme dans le butterfly graft, ou dans la traction de l’alaire au périoste de l’orbite.

Greffon d'interposition "spreader graft"

Retenir :

L’importance de la valve nasale dans la respiration nasale nécessite de toujours penser à son insuffisance surtout en l’absence de déviation de cloison ou d’hypertrophie des cornets inférieurs.

La résection exagérée lors de la rhinoplastie de la pointe est souvent la cause de l’insuffisance de la valve nasale

La multiplicité des techniques chirurgicales rend compte de la difficulté de ce geste particulièrement délicat qui nécessite une grande expérience chirurgicale.

Les indications chirurgicales de traitement de la valve nasale doivent être précises, et nécessitent une analyse précise et complète de l’insuffisance de la valve nasale afin de proposer un traitement adapté à sa cause.

Pour en savoir plus:
http://www.institut-nez.fr/nez-pathologies-frequentes/nez-bouche-11.html

The role of bacterial biofilms and the pathophysiology of chronic rhinosinusitis

2011-02-17T11:23:00.000-08:00

Kilty SJ, Desrosiers MY.
Curr Allergy Asthma Rep 2008; 8(3) : 227-33

Rôle des Biofilms dans les infections rhino-sinusiennes chronique.

Les Biofilms constituent un mode de défense original développé par de nombreux agents microbiens pathogènes (bactéries, mycobactéries, champignons).

Ces micro-organismes produisent une matrice protectrice (le glycocalyx) appelée Biofilm, qui est formée de polysaccharide mais également de protéines et d'ADN.

Biofilm bactérien

Le Biofilm permet l'adhésion des germes à une surface biologique (structure osseuse, muqueuse sinusienne..) ou synthétique (composite, implants, drain..), et les isole des attaques du système immunitaire. Ce système immunitaire devient à la fois inefficace vis à vis de ces agents pathogènes, et agressif pour les tissus normaux.

Les Biofilms peuvent être identifiés par l'analyse tissulaire en microscopie électronique ou l'identification de l'ADN en PCR (polymérase chain réaction). De nombreux travaux tendent à impliquer ces biofilms dans la persistance et la chronicité de certaines inflammations sinusiennes malgré des traitements médicaux ou chirurgicaux bien conduits.

Schéma de formation du biofilm

A l'heure actuelle aucun test clinique simple ne permet d'affirmer la présence de biofilm, et aucun traitement spécifique n'existe vis à vis de ces biofilms. Cependant, des pistes de recherche thérapeutiques sont actuellement ouvertes. Elles visent soit à améliorer la pénétration des antibiotiques dans le biofilm, soit à réduire les capacités d'adhésion des bactéries au biofilm, voire même d'utiliser des enzymes permettant de détruire le biofilm.

Ces nouveaux traitements pourraient à terme modifier profondément la prise en charge des sinusites chroniques.

Pour en savoir plus:
http://www.institut-nez.fr/nez-pathologies-frequentes/anatomie-et-fonctions-du-nez-16.html

Aerodynamic Effects of Inferior Turbinate Surgery on Nasal Airflow - A Computational Fluid Dynamics Model

2011-02-13T12:11:00.000-08:00

X.B. Chen - S.C. Leong - H.P. Lee - V.F.H. Chong - D.Y. Wang

Cet article très intéressant traite des conséquences de la turbinectomie inférieure sur l'aérodynamique de l'air inspiré. L'analyse de la dynamique des fluides est réalisée sur différents modèles informatiques de nez avant et après chirurgie.

La chirurgie de réduction cornets permet d’obtenir un élargissement de la fosse nasale. Le but de cette étude était d'évaluer les effets de la chirurgie du cornet inférieur sur l'aérodynamique nasale à l'aide de simulations informatiques de la dynamique des fluides.

Schema du flux respiratoire endonasal normal

Méthodes: Les simulations ont été réalisées sur le nez normal, et après chirurgie de turbinectomie inférieure. Trois types d’interventions chirurgicales furent étudiées: la résection du 1/3 inférieur du cornet inférieur (turbinectomie partielle), l’excision de la tête du cornet inférieur (turbinectomie antérieure) et la résection radicale du cornet inférieur (turbinectomie totale). Les modèles ont été construits à partir de l'IRM d'un sujet sain et un modèle d'écoulement turbulent a été utilisé pour la simulation numérique. Les conséquences de ces trois interventions chirurgicales ont été comparées avec un nez modèle "normal" ainsi qu’avec un sujet présentant une obstruction nasale sévère.

Résultats: Dans le nez normal, la majeure partie des lignes de courant traversé le méat inférieur et le méat moyen dans un flux relativement turbulent. Lorsque le cornet inférieur est réduit, on s’aperçoit que les lignes de courant sont dirigées vers le haut à vitesse plus élevée et on relève une augmentation du courant de cisaillement au niveau de la paroi postérieure du nasopharynx. Parmi les trois techniques chirurgicales simulées, les pressions intranasales et les contraintes de cisaillement postérieur atteignent des niveaux proches de la normale après la résection du tiers inférieur. En outre, la turbinectomie partielle améliore les lignes de flux d'air et les turbulences ce qui laisse supposer un conditionnement normal même si elle n'aboutit pas à des conditions strictement normales. Comme prévu, la résection radicale du cornet inférieur (turbinectomie totale) aboutit à l'aérodynamique intra-nasale de la rhinite atrophique démontrée dans des études précédentes.

Conclusion: La turbinectomie totale modifie de façon défavorable les lignes de flux d’air inspiré et n’en permet pas un conditionnement convenable.

La réduction partielle du cornet inférieur améliore l’aérodynamique nasale. La turbinectomie inférieure apparait dans ce cas plus efficace que la turbinectomie antérieure.

Décembre Rhinology 2010; 48 (4): 0-0

Pour en savoir plus:
http://www.institut-nez.fr/syndrome-du-nez-vide-29.html

Dr Gilles Ayoun / spécialiste chirurgie du nez / Paris