Perforation de cloison et mycose sinusienne


Les perforations de cloison peuvent avoir des origines diverses: infectieuse, tumorale, chirurgicale, granulomateuse voire par l'inhalation de toxique, d'abus de stupéfiants (cocaïne) ou de gouttes nasales vaso-constrictrices.

Cependant une cause peu commune est la mycose sinusienne, et notamment l'aspergillose invasive.



Cas clinique:

Patient de 75 ans souffrant d'une obstruction nasale chronique, consulte pour écoulement nasal purulent évoluant depuis plusieurs mois. Bien que sous traitement antibiotique depuis 2 mois, son état ne s'était pas amélioré. L'interrogatoire élimine toute maladie systémique sous-jacente, traumatisme ou chirurgie nasale.

L'endoscopie nasale révèle une importante masse polypoïde obstruant le méat moyen droit ainsi qu'une grande quantité de pus accumulé dans la fosse nasale droite. 


Endoscopie Perforation et Aspergillose

Image A: 
Examen endoscopique montrant la masse endonasale brun foncés située entre le méat du sinus maxillaire et la cloison nasale perforée.




Image B: 
Perforation de la cloison (flèche) est parfaitement visible après l'ablation de l'aspergillose. 


Après aspiration on retrouve au sein de la fosse nasale droite une masse brun foncée, d'allure argileuse près de la partie postérieure de la cloison nasale. Ce même matériau est observé dans la partie postérieure de la fosse nasale gauche. 


Cet aspect évoque en premier lieu une aspergillose sinusienne.

Le scanner retrouve un comblement complet du sinus maxillaire droit (figure 1, A). ce comblement se prolonge à travers la perforation de cloison dans la cavité nasale gauche (figure 1, B).

scanner des sinus
A: Le scanner révèle le comblement total et dense du sinus maxillaire droit.
B: Extension du tissu de comblement vers la fosse nasale gauche par la perforation septale (flèche).


Compte tenu de la forte suspicion de sinusite fongique, une chirurgie endoscopique des sinus est effectuée.  Elle permet l'extraction de la masse polypoïde occupant le méat moyen droit, puis de réalisé une large méatotomie moyenne afin de permettre l'ablation complète de l'aspergillose, de 15 x 10 mm (figure 2). Les suites opératoires furent simples.

L'examen histologique de la pièce opératoire confirme l'aspergillome.


Avis du Dr Gilles Ayoun:

Cet article intéressant rapporte que la sinusite mycotique invasive compliquée par une perforation de la cloison nasale est très rare, et ne s'observe la plupart du tant qu'en cas de déficience de l'immunité.

Dans ce cas précis, il est probable que la taille de l'aspergillome soit en cause. Ainsi la compression de la cloison nasale a entraîné une réduction importante de la circulation sanguine  vers la muqueuse septale, responsable de la nécrose muqueuse et de l'installation d'une perforation septale.

Au plan clinique, plus que sa taille, c'est son positionnement qui rend compte du caractère symptomatique des perforations. Ainsi, les perforations les plus symptomatiques sont celles qui concernent le tiers antérieur de la cloison nasale. Une perforation postérieure, comme chez ce patient, tend à être moins symptomatique en raison de l'humidification de l'air inspiré par la muqueuse des cornets nasaux.

L'aspergillose est une infection parasitaire due à un champignon très répandus dans la nature, appelé aspergillus.

Aspergillome
Cependant l'aspergillose naso-sinusienne est le plus souvent la conséquence d'un dépassement de pâte dentaire dans le sinus maxillaire. Le champignon se greffe alors sur ce matériel dentaire, prolifère et se propage aux cavités sinusiennes.

Son traitement est exclusivement chirurgical sous peine de complications infectieuses graves. 

Reference: January 24, 2013 by Jae Hoon Lee, MD; Ha Min Jeong, MD Ear Nose Throat J. 2013 January;92(1):E24






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