Cas clinique: Kyste germinal de dent de sagesse à envahissement sinusien


Cas Clinique:
Nous rapportons le cas d'un enfant de 16 ans consultant pour saignement de nez, et présentant un volumineux kyste d'origine dentaire provenant du germe d'une dent de sagesse envahissant le sinus maxillaire et la fosse infra-temporale gauche.

Le scanner des sinus en coupe coronale montre le volumineux kyste germinal gauche, l'importance de l'envahissement s'étendant dans le sinus maxillaire gauche et son prolongement jusqu'en dans la fosse pterygo-maxillaire, avec une importante fistule bucco-sinusienne,et la présence du germe dentaire en sous-orbitaire.

Kyste germinal à envahissement sinusien



Le scanner de profil montre l'importance de l'envahissement de la fosse infra-temporale, avec destruction de la paroi postérieure du sinus maxillaire.
Kyste germinal envahissant la fosse infra-temporale



Traitement:
Ce kyste germinal délabrant a été traité de façon chirurgicale par voie mixte buccale et nasale.
Une sinusotomie antérieure maxillaire a permis l'ablation complète de ce kyste dont les parois calcifiées ressemblées à des coquilles d'œuf.

Au sein du kyste le germe de la dent de sagesse a été retrouvé. Au cours de l'intervention, on a découvert une érosion des vaisseaux maxillaire interne par la paroi postérieure du kyste nécessitant la cautérisation d'une branche des vaisseaux maxillaire interne.

Germe dent de sagesse



L'intervention est complétée par la réalisation d'une ethmoidectomie et d'une méatotomie moyenne par voie endonasale permettant de contrôler la cavité maxillaire post-opératoire et d'éradiquer l'infection sinusienne ethmoido-maxillaire gauche.






L'intervention fut terminé par la fermeture de la communication bucco-sinusienne par la réalisation d'un lambeau de graisse jugale provenant de la boule de Bichat, et par le comblement de la cavité maxillaire par de la graisse autologue.


Discussion:

Le kyste d'origine dentaire est une cavité pathologique développée au sein d’un tissu et bordée par une paroi épithéliale sans rapport avec son contenu, qui peut être liquide ou semi-liquide.
Au sein des maxillaires, on peut observer des kystes véritables, des pseudokystes ou des tumeurs kystiques, la majorité étant d’origine dentaire (odontogénique). 
Signes cliniques:
Dans 95 % des cas le symptôme majeur, souvent isolé et révélateur, est la tuméfaction jugale ou palatine, suivi des déplacements et algies dentaires. Lorsqu’ils sont palpables, ils présentent volontiers une coque dépressible.
D’autres retentissent sur le sinus maxillaire, et peuvent alors être révélés par des douleurs sous-orbitaires, une sinusite maxillaire unilatérale, une obstruction nasale unilatérale, tous symptômes qui imposent une prise en charge par un spécialiste ORL.
Ces tableaux sont majorés et compliqués en cas d'extension au-delà du sinus maxillaire, vers le sinus ethmoïdal, la base du crâne, ou la fosse infratemporale.

Le scanner:
Seul le scanner montre la situation exacte du kyste, son volume, ses rapports avec les tissus adjacents, notamment les sinus et les dents, l’état des corticales osseuses. Il permet ainsi un bilan préopératoire très précis.
Classification des Kystes maxillaires:
Il y a plusieurs catégories de kystes ontogéniques. Les kystes odontogéniques sont des kystes malformatifs survenant sur d'émail dentaire. Ils incluent près 90% des kystes maxillaires. Il est difficile de distinguer le type de kyste odontogénique.

1 - Le kyste radiculaire est la plus fréquente des kystes odontogéniques. Il est généralement situé au sommet de la racine d'une dent.

2 - Le kyste primordial est associé à des dents incluses, c'est un kyste de développement autrement appelé Keratokyste odontogénique.

3- Le kyste folliculaire se forme en association avec une dent permanente incluse, bien qu'ils puissent de façon occasionnelle entourer une dent primaire. Il affecte le plus souvent les canines supérieures et les troisièmes molaires (dents de sagesse).

4 - Les kystes Dentigères sont les kystes des enfants et des adolescents. Les adultes peuvent avoir des kystes dentigères associés avec troisième molaires incluse. Ces kystes ont un grand potentiel de croissance, causant le déplacement ou la résorption des dents adjacentes. Dans une radiographie, les kystes dentigères paraissent comme une image précise autour la couronne.

Traitement:

La chirurgie poursuit plusieurs buts traiter la dent en cause, réaliser l'exérèse complète du Kyste et pratiquer un curetage mucopériosté et osseux. Des techniques de comblement utilisant de la graisse ou des biomatériaux sont parfois nécessaires.
sinusotomie maxillaire



L'avis du Dr Gilles Ayoun:

Les kystes maxillaires nécessitent un traitement chirurgical. Leurs indications opératoires sont guidées par le scanner du massif facial. Ces kystes imposent une exérèse complète sous peine de récidive parfois même à très long terme.

Cette forte tendance à la récidive, jusqu'à 20 ans plus tard, explique l'importance d'un diagnostic précis, d'un traitement radical (énucléation complète en monobloc), et d'une surveillance à vie.


Pour en savoir plus:
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